Sicherheitsbericht über die Explosion der Amasra-Mine: „Gesetzgebung wurde ausgeweitet, ignoriert; Man kann von einer Fahrlässigkeitskette sprechen.
Der Polizeibericht über die Explosion in der Amasra TTK Coal Enterprises Mine am 14. Oktober, bei der 42 Arbeiter ums Leben kamen, wurde in die Untersuchungsunterlagen aufgenommen. In dem von BBC Turkish erreichten Polizeibericht wurden viele „administrative Schwächen und Nachlässigkeiten“ erwähnt, die die Explosion verursachten.
In dem 235-seitigen Bericht, der mit den Aussagen von Hunderten von sachkundigen und misstrauischen Beschwerdeführern erstellt wurde, ist es möglich, von einer Kette von Fahrlässigkeit zu sprechen, wenn wir die allgemeine Funktionsweise der Amasra Coal Enterprises Institution betrachten.
Aus dem Bericht geht hervor, dass die Verbreitung von Regelverstößen und mangelnder Überwachung das gesamte Unternehmen lange Zeit undiszipliniert gemacht und zu Apathie geführt hat, insbesondere in Bezug auf Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz.
Unter Hinweis darauf, dass der Kohlebergbau ein Sektor ist, der jederzeit wachsam sein muss und es zwingend erforderlich macht, die Regeln ohne Biegen anzuwenden, wurde festgestellt, dass die im Unternehmen Amasra getroffenen Verwaltungsentscheidungen nicht wissenschaftlich fundiert waren:
„Entscheidungen; Technische Ausstattung sollte wissenschaftlich ausgerichtet sein mit der wissenschaftlichen Auswertung und Analyse von Daten. Es wurde davon ausgegangen, dass das Geschäft mit der Erfahrung von Lehrmeistern geführt wird, weit entfernt von diesem Verständnis, und die aktuelle Gesetzgebung wurde im Vergleich zu diesem Verständnis überdehnt/ignoriert.“
Der Grund für die Explosion in dem Bericht lautete wie folgt: „Trotz eines defekten Belüftungsgeräts explodiert weiterhin Dynamit an derselben Stelle, die Zahl der fehlenden Mitarbeiter und Ingenieure, die Ingenieure sind aus dem Entscheidungsprozess heraus, da sie nicht an der Stelle sind Zu Beginn jeder Arbeit wird die Dynamitzündung durch Überschreiten der getreuen Distanz erlaubt, die Kosten für Methan und Kohlenmonoxid werden gewarnt und Versäumnisse aufgeführt, wie z. B. Zögern/Nichtanwenden im anzuwendenden Verfahren trotz Überschreiten der Alarmgrenzen.
Darüber hinaus wurde festgestellt, dass diejenigen, die nicht auf den Schichtlisten standen, unter Tage arbeiten konnten und dass 5 Bergleute, die ihr Leben verloren, in verschiedenen Schichten arbeiteten und dass die Dynamitexplosion, die nach den Dynamitexplosionen „Patara“ genannt wurde, die entsprechend dem aktuellen Bedarf beschlossen wurde, verstärkte die Wirkung der Explosion.
Die als „Vernachlässigungskette“ definierten Gründe wurden wie folgt aufgelistet:
„Die Gassensorwarnungen werden an einem lebenswichtigen Ort wie dem Überwachungszentrum nicht gebührend berücksichtigt, die hohen gefährlichen Gaswerte werden im Laufe der Zeit in den Aufzeichnungen des Handdetektors aufgezeichnet, aber das System wird nicht durch die Durchführung der erforderlichen Analyse in Frage gestellt, der Arbeiter schon nicht kompetent und nicht geeignet für das Normteam, selbst der stellvertretende Direktor, der seit 43 Jahren das Etablissement leitet, mit der Tatsache, dass er während seines Geschäftslebens nie im Untergrund gewesen sei, und vielen anderen Dingen, die die Kette der Fahrlässigkeit geschaffen haben .“
„Darüber hinaus ist der riskanteste Teil der erwähnten Verwaltungsschwäche und Nachlässigkeit das Versäumnis, die erforderlichen Analysen für die Arbeitssicherheit durchzuführen, und dies hat die Explosion unvermeidlich gemacht.“
„Es gab eine unsichere Explosion in der Mine“
Laut Polizeibericht wurde gegen 18.00 Uhr ein Anstieg von Kohlenmonoxid und Methangas infolge der Dynamitexplosion im Bereich von -320 mächtigen Adern beobachtet.
Um den 18.09. fand die zweite große Explosion statt, die Todesopfer forderte und als Methanexplosion bewertet wurde.
In dem Bericht, der besagt, dass die Methangasexplosion hätte stattfinden müssen, bevor die zweite große Explosion stattfand, wurde bewertet, dass „diese Explosion auch auf den Methanausstoß (Ausstoß) zurückzuführen ist, der sich im Schornstein ansammelt oder mit der Explosion einhergeht „.
Es wurde festgestellt, dass der plötzliche Anstieg der Kohlenmonoxidwerte in den Gassensoraufzeichnungen ein Zeichen für eine Dynamitexplosion war, und betrachtet man die rückwirkenden Kohlenmonoxidanstiege (Dynamitexplosionen), kam es schnell zu einer zweiten kleinen Explosion nach der großen Dynamitexplosion :
„Nach den verwendeten Sätzen wurde verstanden, dass die Dynamitexplosion namens ‚Patara‘ der Prozess des Detonierens / Rasierens der Oberfläche ist, die bei der ersten Explosion nicht gereinigt wurde, unter Verwendung einiger türkischer Dynamit-Köstlichkeiten, und dass es sich um eine Arbeit handelt um die Oberfläche für die zu errichtende Befestigung geeignet zu machen.
„Wenn wir uns die Schallaufzeichnungen ansehen, die vor den Dynamitexplosionen gemacht wurden, um festzustellen, ob es eine rückseitige Methanentladung/-akkumulation gibt, wurde festgestellt, dass eine unsichere Explosion in -320 dicken Adern durchgeführt wurde und Dynamitsprengung erlaubt/gezündet wurde obwohl es eine zuverlässige Sprenglücke von 10 Metern gab.“
„Obwohl bekannt ist, dass es zu Methanansammlungen kommt, wurden die notwendigen Lüftungsgeräte nicht mitgenommen“
Das Sicherheitsgutachten wie auch das Vorgutachten des Sachverständigen stellten fest, dass zwar der Methangasmangel im Bergwerk bekannt war, aber die notwendigen Lüftungsmaßnahmen nicht getroffen wurden.
Laut den alten Telefonaufzeichnungen der Gasüberwachungszentrale bezüglich des Methanpegels von -320 wurde bewertet, dass „dieses Gebiet bekanntermaßen von Methanansammlungen betroffen ist“:
„Wenn im selben Bereich Abwasserarbeiten durchgeführt werden, der Methanpegel auf die Warn-/Alarmstufe ansteigt, sich im Schornstein ungewollt Methan ansammelt, der Ventilator zur Reinigung des Schornsteins nicht ausreicht, ist dies den Managern und dem technischen Personal bekannt , und obwohl bekannt ist, dass dieses Gebiet in Bezug auf die Methanansammlung problematisch ist, das erforderliche Belüftungssystem nicht installiert ist und es zu einer Methanexplosion kommt, wird davon ausgegangen, dass es eine Ursache gab.“
„Hohe Methanpreise wie ein gewöhnliches Ereignis“
In dem Bericht, der am 14. Oktober um 18.09 Uhr stattfand und die Aufzeichnungen der Gassensoren bezüglich der tödlichen Explosion enthielt, wurde festgehalten, dass die Sensoren 6 Warnungen (1 % Methangehalt) und 5 Alarme (1,5 % Methan) ausgaben eben).
Zudem wurde bei Betrachtung der retrospektiven Methangas- und Kohlenmonoxid-Werte von Handdetektoren bei Bergleuten bewertet, dass „im Bergwerk eine andauernde gefährliche Gasansammlung/-anstieg vorliegt“:
„Es ist ersichtlich, dass jeder Methananstieg im Minenabschnitt, in dem Gefahren lauern und die Arbeitssicherheit auf höchstem Niveau gehalten werden muss, einer Folgebewertung und -analyse unterzogen werden sollte, aber es wird als gewöhnliches Ereignis gehandelt.“
„Es scheint, dass die Hauptfahrlässigkeit von der Verwaltung verursacht wird“
Hängt die Verantwortung für die unkontrollierte Sprengung also mit dem Schießpulver und anderen Bergleuten zusammen, die ihr Leben verloren haben?
In dem Bericht wurde festgestellt, dass die Explosionen in der Mine gemäß bestimmten gesetzlichen Vorschriften hätten durchgeführt werden müssen, aber hier wurde festgestellt, dass „es möglich ist, über die Kette der Unvorsichtigkeit und des Mangels an Koordination“ und „das Dynamit“ zu sprechen Explosion wurde unter Missachtung des Sicherheitsintervalls durchgeführt:
„Aus den Äußerungen geht hervor, dass die Entscheidung dieses Prozesses der Bewertung von Schießpulver und Personal überlassen wird, nicht nach technischen Informationen, und dass er in einen Routineprozess umgewandelt wurde. Dies ist ein Managementmangel und eine Vernachlässigung der Analyse.
„Es wurde davon ausgegangen, dass es keine Organisation gibt, die die Prozesse des Schießpulvers, das die Explosion durchgeführt hat, des Bohrers, der misst, ob sich Methan angesammelt hat, und der Beamten, die festgestellt haben, wie viel Lückenfortschritt erzielt wurde, verfolgt, inspiziert und analysiert Dynamitsprengungen nach der letzten Bohrung und zur Durchführung des Arbeitsschutz-Entscheidungsverfahrens.
„Während die Bohroffiziere prüfen sollten, ob der Sicherheitsabstand bis zur zweiten Bohrung vorbei ist, sollten die Schießpulver- und andere Inspektoren, die Dynamit zur Detonation gebracht haben, vor der Detonation gewarnt werden, oder sie sollten die Detonation nicht durchführen, ohne diese Informationen zu bestätigen, es versteht sich, dass die Hauptfahrlässigkeit wird von der Verwaltung verursacht, die all diese Harmonie herstellen und überwachen wird.
„Dynamit zünden, kleine Explosionen mit ein paar Dynamit-Köstlichkeiten machen, die ‚Patara‘ genannt werden und verwendet werden, um die verbleibenden Oberflächenabschnitte zu reinigen, andere Einheiten nicht mit dem Kommunikationssystem zu warnen, nicht zu verfolgen und zu bestätigen, welche Entwicklungen in verschiedenen Einheiten stattfinden, nicht zu folgen die Entwicklungen auf der Grundlage geologischer und Druckkosten, die nicht der Vergangenheit folgen Wenn die Probleme, dass die damit verbundenen und neuen Gaspreise nicht berücksichtigt werden und dass das Dynamitsprengprojekt nicht in Übereinstimmung mit der Gesetzgebung durchgeführt wird, wenn die Probleme bewertet werden zusammengenommen zeigt es, dass es administrative Schwächen und Fahrlässigkeit gibt.“
„Lüftungspflicht seit 7 Jahren nicht mehr erfüllt“
Im Protokoll wird vermerkt, dass die Modernisierung des Lüftungssystems in den Bergwerken 2015 gesetzlich vorgeschrieben wurde und der Amasra-Mine 2018 eine Zulage zugeteilt wurde, dieses Lüftungssystem jedoch erst nach dem Unfall gekauft wurde.
Es wird angegeben, dass das Unternehmen, das die Ausschreibung für die Materialien, für die die Ausschreibung am 24.12.2021 stattfand, gewonnen hat, seine Verpflichtung nicht innerhalb von 180 Tagen erfüllen konnte.
In dem Bericht wird vermerkt, dass die betreffende Firma mit Schreiben vom 21.10., geschrieben 1 Woche nach dem Ereignis, „das Material und die Montage bereit erklärt“ hat:
„Es ist offensichtlich, dass die Belüftung im Bergbau von entscheidender Bedeutung ist, und Verzögerungen, die durch die üblichen Beschaffungsmethoden verursacht werden, bergen Gefahren für Menschenleben.“
„Es wurde festgestellt, dass die Geschäftsleitung in den im Berichtsinhalt festgelegten Angelegenheiten für die Verzögerungen bei der Lüftungsmodernisierung, die die sensibelste Erkenntnis darstellt, verantwortlich und fahrlässig ist.“
„Der Betreiber der Gasüberwachung verfügte nicht über die technische Kompetenz, diese Geräte zu verwenden“
Im Sicherheitsbericht wurde festgestellt, dass die Anzahl der Gasüberwachungsarbeiter und deren Eingriff unzureichend war und dass die Ingenieure und Vorarbeiter nicht im Bergwerk waren:
„Während jedes Ereignis innerhalb der Bergbaukultur und -technik bewertet und analysiert werden sollte, ist es an sich ein Schwachpunkt und eine Nachlässigkeit, es den Entscheidungen und Anforderungen der Mitarbeiter zu überlassen, wie z. B. ein normaler Steinbruchprozess oder Bauprozess.“
„Kohle abbauen; Da es Sprengstoffinformationen, geologische Informationen, Druckinformationen, Befestigungsinformationen, Bohrinformationen, chemische Informationen, mechanische Informationen und viele ingenieurtechnische Informationen enthält, müssen diese Informationen miteinander verglichen und analysiert werden. Es versteht sich, dass es keine technische Person gibt, die all diese Informationen im Falle eines Unfalls auswertet, und es gibt kein System, um sie seiner Bewertung vorzulegen und den Entscheidungsprozess durchzuführen.“
In dem Protokoll wurde auch festgestellt, dass der an diesem Tag allein in der Gasmesszentrale tätige Arbeiter nicht über die fachliche Kompetenz verfügte, die ihm obliegenden Geräte zu bedienen, „wie aus den aufgezeichneten Sprechgesprächen hervorgeht“:
„Gemäß der Gesetzgebung sollten sich mindestens 2 Missionare in dem betreffenden Zentrum befinden, aber wie aus den aufgezeichneten Intercom-Anrufen hervorgeht, konnte 1 Beamter, der am Tag des Vorfalls im Überwachungszentrum arbeitete, das nicht benutzen/benutzen Kommunikationsgeräte und Gassensorüberwachungsdaten, für die er verantwortlich war, auf mittlere Art. Es versteht sich, dass es nicht möglich ist, die genannten Kommunikationsgeräte zu verwenden, dass die Verwendung der genannten Kommunikationsgeräte einen anderen Betreiber umfasst, als die Überwachung des Gassystems einen anderen Betreiber umfasst, dass es offensichtlich ist, dass es zu Schwächen führen wird, wenn sie in einer Mitte durchgeführt werden, und es versteht sich, dass es am Tag des Vorfalls zu Schwächen führt, und dass das Unterlassen der erforderlichen Personalplanung eine administrative Schwäche darstellt und Fahrlässigkeit.“
„Die 5 ums Leben gekommenen Mitarbeiter waren in verschiedenen Schichten“
In dem Bericht wurde festgestellt, dass nicht bekannt sei, wo und wann das in der Mine arbeitende Personal mit welcher Arbeit und mit welcher Ausrüstung beschäftigt war, und dass die Schichtbücher nicht der Wahrheit entsprächen.
„Es wurde beobachtet, dass das Personalortungssystem nicht effizient funktionierte, dass das Übereinandersetzen verschiedener Systeme das System komplexer und unkontrollierter machte und dass die Informationen der Schichtarbeiter während der Untersuchung nicht vollständig und zuverlässig gegeben werden konnten.
„Es wurde verstanden, dass dieses System weit von dem Ziel entfernt ist, die Arbeitnehmer im Falle eines Unfalls dringend zu erreichen, dass all diese systemischen Störungen von den Managern nicht bemerkt werden, gegen den normalen Lebensfluss verstoßen und dass die notwendigen Kontrollen durchgeführt werden und Managementanforderungen werden nicht erfüllt.“
TTK: Die Belüftung hat keinen Einfluss auf die Explosion
Im Rahmen der Ermittlungen wurden 8 der 24 an das Gericht verwiesenen Personen festgenommen.
Das Amasra Mining Accident Research Board, das in der Großen Nationalversammlung der Türkei eingerichtet wurde, trat am 2. November zusammen.
„Unsere eigene Vorhersage zusammen mit unseren eigenen Untersuchungen ist, dass es sich nicht um ein Belüftungsproblem handelt, es handelt sich nicht um einen Unfall im Zusammenhang mit der Belüftung“, sagte Kiraz.
Kiraz stellte fest, dass im Jahr 2021 insgesamt 46 Inspektionen durchgeführt und die kontrollierten Personen zu den Institutionen geschickt wurden, und teilte mit, dass 177 Arbeitssicherheitsexperten und 16 Betriebsärzte unter der Institution tätig waren.
Kiraz gab an, dass der Hauptsauger in Amasra 1978 eingerichtet wurde und sagte: „An der Stelle, an der sich der betreffende Fuß befindet, wird so viel Luft wie nötig gepumpt. Unter normalen Bedingungen werden 3.000 750 Kubikmeter Luft in den Ofen gepresst“, sagte er.
T24
